ОСОБЕННОСТИ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОКТОЛОГИИ
Михаил Пупышев, 2005
Свершилось! Первый в истории Лимпопо консультативный проктологический прием, о необходимости которого так долго говорили большев… пардон, хирурги Полокване, открыт! Открыт спустя 8 месяцев после начала разговоров о его необходимости. Открыт, в основном благодаря усилиям Рындина, которому, видимо, надоело выслушивать мой бубнеж о том, что «хорошо бы, душечка, проктологический прием открыть…» Вот он и послал меня в… отделение «А» - это где амбулаторные операции можно делать. И клич кинул: в отделении А, мол, открыта проктологическая клиника. Направляйте пациентов, пошатнувшихся на гудок, к профессору по средам!
Ну, и стали направлять потихоньку. И вот что я таки скажу вам, уважаемые потенциальные читатели:
Первое. Утверждение Рындина о том, что есть хирургия африканская и хирургия остальная, в полной мере относится и к проктологии. Проктология африканская, она не совсем такая, скажу даже, совсем не такая, как советско-российская проктология имени Рыжих – Аминева – Воробьева. Первые же больные поставили меня… нет, не в тупик, конечно; после 20 лет беспорочной службы в качестве советского проктолога можно выкрутиться из любой ситуации, - но заставили «клинически мыслить», что более характерно в основном для врача-интерниста, но никак не для хирурга.
Второе. Утверждаю и утверждать буду: этот специализированный проктологический прием – действительно первый в истории Лимпопо. До этого все больные осматривались врачами общей практики, иногда специалистами хирургами. Доказательства – см. пункт 3.
Третье. Доктора провинции Лимпопо: да продлятся их лета – не испытывают никакого уважения к человеческой заднице. (Страшная догадка терзает меня: видимо, они просто не имеют никакого представления об анатомии и физиологии этой области!) Просто диву даешься, глядя на протяженные стриктуры - последствия «радикального» лечения кондилом, на взрослого дядьку с выпадающей в течение всей жизни прямой кишкой, которому эту кишку вправят и тут же выпишут (и так 10 лет!), или на причудливой формы многолетние параректальные свищи – это уже вследствие отсутствия всякого лечения. Не важно, где лечился больной: в государственном госпитале или у частнопрактикующего специалиста-хирурга – результат, как говорится налицо… вернее… ну, вы понимаете, где… В общем, если взялся доктор лечить жопу – жди беды… Итак, вперед, профессор, на проктологический прием!
Кто там у нас? Ага, девушка 22 лет. Жалобы, анамнез у местных жителей выяснить трудно – обычно они указывают на историю болезни – там, мол, все написано. Ну, что ж – беру историю болезни. Читаю диагноз направившего больную доктора: “No anus”. … … Реакция мгновенная и неподотчетная разуму – радостный жизнеутверждающий смех. Невольно представляю, что я на приеме в России, и ко мне приходит больной с таким вот диагнозом направления: «Нет жопы»… Ну, конечно, хохочу - а вы бы что делали?! Это – бесценная добавка к бессмертным диагнозам российских докторов типа: «Абсцесс правой полужопицы», «Мандит неясной этиологии», - что там еще? Но ладно, шутки в сторону, пора искать жопу. Что такое – на первый взгляд, ее действительно нет! Более того – отсутствует ягодичная складка, не прощупывается копчик… С помощью сестры (по-английски больная не говорит) кое-как выясняю, что больная побывала в автодорожной катастрофе, что у нее было обширное повреждение мягких тканей промежности и ягодиц, что, может быть, было повреждение прямой кишки, и что ей наложили колостому и несколько раз делали кожную пластику ягодиц и промежности. Вот в чем дело – налепили кожу на ягодицы, они и срослись между собой. Изучаю местность далее и нахожу-таки анус – он есть, просто вся прямая кишка вместе со стриктурированным анальным каналом смещена кпереди и окружена кожными рубцами.
Да… Нужен тайм-аут. Поэтому я засылаю больную на обследование: для начала – на контрастную клизму и компьютерную томографию таза. Сейчас ее поставят на очередь, - недели полторы в запасе у меня есть, чтобы попытаться осмыслить ситуацию…
А вот еще больной, молодой человек 35 лет. Два года назад оперировали его в частном госпитале по поводу перианальных кондилом. Ну, отрезали кондиломы, да так радикально, что сформировалась стриктура ануса – иначе зачем было парню колостому накладывать?! Укладываю пациента на кресло – точно, стриктура, да какая! Не стриктура, а полная облитерация – НЕТ ЖОПЫ, для этого пациента - самое точное определение!
Даже заcомневался – уж не удалили ли парню прямую кишку?!
Направил на дорогостоящую и малодоступную магнитно-резонанстную томографию (МРТ-томограф только в частном госпитале, надо писать обоснование с подписью шефа хирургического департамента Маховского, чтобы финотдел оплатил обследование, но оно в данном случае необходимо – только МРТ позволяет увидеть тканевую структуру тазового дна). Еще один таймаут…
…Больной с банальным параректальным свищом – следствие перенесенного острого парапроктита. Ну, думаю, свищ – он и в Африке свищ, что ж тут такого? Смотрю: вся задница в свищевых отверстиях, окруженных деревянистой плотности рубцовыми тканями.
Внутреннее отверстие, как и положено, в районе задней крипты, чуть ли не палец пропускает. Свищевой ход идет, похоже, через сфинктер, но это не имеет особого значения: ведь сфинктер в районе внутреннего отверстия - это сплошной рубец.
Памятуя о том. Что перианальная инфекция – маркер СПИДа (в Африке, по крайней мере), интересуюсь этим вопросом у больного. Оказывается, нет, он ВИЧ- отрицательный. Просто давнишний, многолетний, ни разу не леченный парапроктит… Записываю пациента на операцию.
Кстати сказать, анализ на ВИЧ-инфекцию – дело сугубо добровольное. Вот и эта больная – 20-летняя симпатичная улыбчивая девушка с гигантскими перианальными кондиломами (по-видимому, Бушке-Левенштейна), вначале отказалась от этого исследования. Потом согласилась.
Результат неожиданным не был – ВИЧ положительная. Кроме кондилом, имеющих, как известно, вирусную природу, никаких других признаков ВИЧ-инфекции… В план ее, на операцию!
Больная с посттравматической (послеродовой) недостаточностью анального сфинктера. Ей уже сделали одну реконструктивную операцию, но, как пациентка говорит, стало еще хуже. Палец проктолога – лучший инструмент: по передней полуокружности сфинктера нет вовсе – сплошной рубец…Тут без колостомы на первом этапе не обойтись – а там посмотрим (таймаут…). В план!
Пациентка с ректовагинальным свищом – последствием лучевой терапии рака шейки матки. Надо сказать, что облучают тут онкологи от души, свищей и лучевых проктитов не счесть. Ну, что – колостома? Больше ничего, во всяком случае на данном этапе. В план!
И так далее… Если не после каждого больного, то через одного вполне уместны слова генерала: «Никогда такого не видел!»
Что же это такое – проктология провинции Лимпопо? Первое впечатление – это не геморрои и не трещины. Это и не рак прямой кишки (большинство этих больных имеют далеко зашедшую стадию опухоли, как, впрочем, и при раках другой локализации, поэтому здесь особого выбора нет – колостома да лучевая терапия). Нет! Проктология Лимпопо – это многолетние причудливой формы параректальные свищи, обезображивающие промежность; это – инконтиненция после невосстановленных послеродовых разрывов сфинктера; это – ятрогенные протяженные аноректальные стриктуры. Нехитрое дело – отрезать прямую кишку, сокрушив при этом все удерживающие структуры, и сделать дырочку в левом боку. А вот восстановить и сохранить функцию калового удержания, не вызвать стриктуру при иссечении промежностных и аноректальных образований, восстановить и сохранить проходимость прямой кишки – это и есть настоящая проктология. На том стоим и стоять будем мы, сибирские проктологи.
НУ, ЗА ПРОКТОЛОГИЮ!
© Copyright: Михаил Пупышев, 2005г.
