Advanced Trauma Life Support (ATLS)
2-3.03.2005
Вот пришла пора побывать и мне на этих курсах. В названии есть что-то заманчивое и таинственное. Обо всем этом немножко ниже, а пока экскурс в историю.
В феврале 1976 года в округе Небраска потерпел крушение частный самолет, которым управлял ортопед, доктор Джим Стайнер. Его жена погибла сразу, он и его один ребенок были ранены средне, а остальные трое детей получили очень серьезные травмы и находились в критическом состоянии. Вся его семья была доставлена в периферический госпиталь, где помощь была далека от адекватной.
Это событие изменило всю тактику помощи в первые часы травмы.
Джим осознал неадекватность помощи своей семье и решил что-то изменить. Благодаря работе целой группы врачей в 1978 году был создан первый протокол ATLS курсов для врачей. Программа была основана на том, что своевременная и правильная помощь потерпевшим может значительно улучшить исход. Уже в 1979 году ATLS была взята на вооружение Комитетом по травме (COT) Американской корпорации хирургов (ACS), в 1980 году ATLS Course стал общенациональным в Америке. На данный момент курс проводится в более чем 40 странах. И курс ATLS пережил 6 изданий.Примерно с такого исторического введения и начался ATLS Course. 20 врачей и примерно 10 медсестер окунулись в прекрасно оснащенные и организованные трех дневные курсы по продлению жизни пострадавших в первые часы.
За две недели каждому участнику курсов был вручен пакет с книгой, несколькими листочками с организационной информацией, тестовыми вопросами и формой-заявлением. Будучи занятым рутинной работой по спасению пациентов в не первые часы после травмы, я еле успел заполнить и отфаксовать тесты (которые назывались пре-тест) и заявление. Через несколько дней среди кучи работы (амбулаторные операции и эндоскопии, прием ургентных больных и консультации-согласования по телефону с переферическими госпиталями) я был сильно озадачен звонком с Йоханнесбурга. Милая леди очень культурно мне объяснила, что я ответил только на 60% вопросов правильно (пропускной бал - 80) и предложила почитать лучше книгу и отфаксовать тест через несколько дней. Вот тут-то я и прочитал те информационные листочки, где жирным шрифтом рекомендовалось до начала курсов прочитать книгу, и то несколько раз. Подвела меня привычка: курсы, как и все тут, здорово отличаются. А за несколько дней 400-страничную книгу вдумчиво прочитать не удалось, хотя на тест я ответил 100%.Вернемся к первому дню, где после вводной лекции и знакомства с участниками курсов, нам были показаны две презентации. Первая очень напоминала нашу обычную жизнь, хоть ошибки и были видны. И как результат больной почти умер. Вторая, на том же пациенте, смотрелась как творение искусства и результат - больной стабилизирован, с хирургом транспортировка согласована, больной транспортабельный. Двумя этими представлениями (в блестящем исполнении очень популярного в Русском Суржинете кубинца М.) я был потрясен.
Во-первых, прекрасная бутафория. Наклейки-раны, кровавые бинты, системы для иммобилизации, ларингоскопы, катетеры, зонды и прочее, чего я в своей больнице в Украине так и вообще не видел. Во-вторых, сценарий, когда инструктор комментирует, что видит студент, и изменение состояния больного (роль которого играл медбрат). В-третьих, прекрасная игра М. И, в-четвертых, результат. Больной заинтубирован, иммобилизирован, напряженный пневмоторакс ликвидирован, открытый перелом шинирован, внешнее кровотечение остановлено, Рингер льется в две переферические вены, в желудке и мочевом пузыре по катетеру, снимок шейного отдела позвоночника, грудной клетки и таза в руках, предварительный диагноз, больной стабильный и готов для транспортировки к травма-хирургу, с которым все согласовано и вертолет готов, так как по сценарию принимающий госпиталь далеко. (Все это я умудрился заснять на видео своим фотоаппаратом. Если кто подскажет, как интуитивно ужать размер, выложу в Интернете).
И предполагается, что все это должен делать обычный рядовой доктор в независимости от специализации. Что тут практически каждый доктор и делает в той или иной степени.
Кратко о некоторых моментах. Профузное кровотечение с открытой раны бедра было остановлено сначала у первого пациента (который умер), что на первом этапе считается ошибкой (кстати, жгут - очень грубая ошибка). Не пневмоторакс сначала нужно лечить, а проходимость дыхательных путей и иммобилизировать шейный позвоночник. На втором этапе - дыхание и вентиляция. Тут можно и пневмоторакс полечить. Третий этап - циркуляция и остановка кровотечения. Наконец-то можно и поставить два самые большие катетеры (G14) в периферические вены и начать инфузию теплого (да-да, теплого, несмотря на то, что у нас тут страна вечного лета) Рингера. Теперь пришла очередь останавливать кровотечение. Жгут - незачет. Только давящая повязка на открытую рану. И так далее. Забыл рассказать о "нулевом" этапе, который само собой делается. Пока доктор одевает перчатки и фартук (предполагается и шапочка, маска, халат…) для собственной защиты, сестра дает больному кислород через маску, цепляет ЕКГ монитор и датчик для измерения сатурации.
Все, что выше описано, я каждый день вижу в кэжуалти (приемное) и сам иногда делаю.
Ухххххх!!!!! С ностальгией вспоминается украинское приемное отделение. Где морозной ночью доказываю медсестре, загородившей своим прекрасным телом сейф, что именно эта единственная, оставленная администрацией больницы на выходные капельница и несколько заледеневших баночек физраствора, предназначаются для окровавленного, полураздетого и неизвестного травма-пациента в противошоковой. Были такие времена.Первый день продолжается в лекции, которые плавно переходят в практическую часть на манекенах. Студенты разделены на группы по 3-4 доктора и 2 медсестры. На каждой станции инструктор и все оснащение, которое может встретиться. Все манипуляции выполняют на манекенах до победы по очереди, включая медсестер. С врачей только требуют еще и теоретических знаний.
На первой станции - интубация, вентиляция и все, что с этим связано. По очереди интубируем детский и взрослый манекены (манекены с легкими) после ознакомления, что делать со всем оснащением.
Дальше шок и как с ним бороться. Колем манекену в яремную, подключичную и бедренную вену, и, когда в шприце появилась красная жидкость, уступаем место следующему студенту. На косточках тренировались вставлять иглу для внутрикостной инфузии.
Следующая станция - рентгенологическое распознавание торакальной травмы. Изучаем снимки и тактику лечения угрожающих состояний.
Вот уже и 19.30. На 20.00 обязательная пати в ресторане под открытым небом 20 км от города. Шведский стол с традиционным брааем (жаренное на огне мясо), напитки, запах саванны, дыма, жаренного мяса, бассейн, знакомства с участниками курсов в нерабочей обстановке. Все, как и сами курсы, оплачивает госпиталь. Кроме спиртных напитков, конечно.
Занятия начинаются в 8.00 с завтрака, потом между лекциями и занятиями - чай с бутербродами (всего два раза на день)
в 13.30 - ланч.
Заканчивается день в 19.30. Дома читать невозможно - хочется спать. Как и рекомендовали - книгу нужно читать до курсов и то несколько раз.
День второй начался в патанатомической лаборатории в 7.45. Все получили инструкции на счет самозащиты и облачились в халаты, бахилы, шапочки, маски, очки и две пары перчаток.
Четыре команды приступили к работе. Та же схема - студенты теоретически изучают манипуляцию и все хитрости, отрабатывают на практике. Все по очереди (включая медсестер). Крикотиреоидотомия иглой, потом скальпелем с интубацией, плевральный дренаж, венесекция, катетеризация подключичной вены, лапароцентез (хотя сквозь все курсы была пронесена идея, что это самый плохой метод диагностики). А вот и профессор накачивает перикард закрашенной жидкостью имитируя тампонаду и все выполняют декомпрессию перикарда катетеризацией.
От этих занятий я получил огромное удовлетворение, хотя все процедуры для меня были знакомы, и я их неоднократно делал.
Возвращение в skill lab (можно перевести, как лаборатория "мастерства"), где снова лекции, чаепития, ланч,……. Практические занятия - станции.
На сегодня разбор травмы головы и шеи, станция по рентгенологической диагностике повреждений шейного позвоночника, потом учились снимать шлем с мотоциклиста, накладывать шины.
Но последняя станция меня поразила больше всего. Наконец-то я узнал и научился иммобилизировать пациента с головы до пят. То, что видел в кэжуалти, как привозят парамедики пациента зафиксированного на доске и его можно с этой доской вертеть, как вздумается, а больной и не пошевельнется. Тут я познакомился с "чудо"-шинами, которых никогда и не видел. Свои знания мы отработали на добровольцах и перевернули спинальную доску верх дном, "пациент" перепугался, но не упал и даже пошевелиться не смог.
Под конец рабочего дня кубинец М. повторно продемонстрировал, как спасать жизнь пациенту в первые часы после травмы и как мы должны выступать на следующий день.
Еще лекция и в 19.00 - домой.Третий, заключительный день, начался с вводной лекции о порядке сдачи экзамена. Все разделены на две группы и на пары. Экзамены сдают только врачи.
Письменный - 40 вопросов и нужно выбрать правильный ответ.
Практика - две станции. Одна для одного студента, другая для другого. Пассивный студент выступает в роли критика и помощника. Инструктор знакомит студента со сценарием перед дверьми. Понятно? ОКей! Вперед! Входишь внутрь, и начинается борьба за жизнь. Пациент - прекрасно загримированная медсестра. Вторая медсестра играет роль обычной медсестры. Бросаешься одевать перчатки и фартук со словами: "Кислородная маска, электроды ЕКГ монитора и сатурация, плииззз! Только не двигайте головой пациента, пока я не исключу повреждение шейного отдела позвоночника. Мне нужен кто-то, чтобы держать-иммобилизировать шею пациента! Спасибо!" И начинается жара - АВСDE…….
Хорошо! Ваш пациент стабилизирован/умер. Как вы думаете, что вы сделали правильно, а что - плохо. Теперь тот же вопрос к критику. Исполнение оценивается по многим критериям и каждое действие в отдельности.
Следующий этап - самостоятельное представление. Провалил. Еще один шанс - дополнительный больной.
Итоги и закрытие курсов.
Результаты через 3 дня телефоном. Не хватает баллов на письменном - переписывать. Полностью повалил станции - проходить курс снова.Три дня пролетели, как одно мгновенье. Впечатлений полно. Есть о чем задуматься.
Впечатляет многое.
Прекрасная организация - все продумано: от бесплатной книги за 2-3 недели и до экзамена.
Прекрасно распределены лекции и практика.
Оснащение фантастическое (по меркам родной медицины). В том числе и бутафория.
Командный подход. Врач - медсестра. Медсестры учатся вместе с докторами. И на презентациях работает полная команда.
Хорошо смоделированные клинические случаи-презентации, все из практики.
Ничего нового изобретать не надо. Понятная книга. Все проверено на практике, как спасать пациента, что лучше делать и в каком порядке. Ничего лишнего.
Дружелюбная атмосфера. Профессор с радостью объяснит, как делать самую простую манипуляцию. Все улыбаются. Никаких барьеров между студентами и инструкторами. Не получилось - не переживай, это ты сделал прекрасно, а это давай попробуй сделать так и так. Про питание во время курсов и бесплатность умолчу, чтобы не дразнить читающих. Разница между тем, к чему я привык, и тем, что я испытываю сейчас, познавая буржуйскую медицину, - огромная.
