Написанные заметки – всего лишь впечатления автора от недавно cданного квалификационного экзамена на право работать врачом в государственном секторе Южной Африки. Автор не претендует на точную последовательность событий при изложении – все воспроизведено по памяти спустя 2 месяца после экзамена, кое-что уже забыто, кое-что просто трудно описать. К сожалению, политика экзаменатора, HPCSA (Медсовет Южной Африки), не предоставлять анализа ответов экзаменуемого; они просто сообщают в письме, что экзамен сдан или нет, и все. Даже диплома не дают :(. Хотя, может быть это и правильно. Ведь диплом врача у меня уже есть :), а экзамен – это подтверждение, что он настоящий :).
Нижеизложенная информация будет интересна врачам, которые интересуются: «а как у них там?». Может кто-то захочет сам испытать себя… Хотя с уверенностью могу заявить, что не имея опыта работы (хотя бы кратковременного) в Южной Африке, сдать этот экзамен практически невозможно. Так многие и поступают: со всего мира сюда стекаются молодые медицинские авантюристы… Я знаком с иностранцами, которые приезжали по туристическим визам, правдами-неправдами цеплялись за больницу, добровольно, без оплаты работали МО (medical officer – самая низшая должность врача) – по устной договоренности с начальством, там где не хватает врачей, а потом сдавали этот экзамен и получали работу.
Хотя по статистике экзамен сдают 30% иностранцев, для врачей, получивших медобразование в вузах СНГ, без переквалификации хотя бы в больницах Великобритании, пробовать себя в ЮАР даже не стоит пытаться - будет полный провал. Достаточно весомый фактором, давящим на психику, является обстоятельство, что экзамен разрешается сдавать всего лишь два раза. В случае двойного провала претендент навсегда лишается права сдавать экзамен, а следовательно и получить работу врача в Южной Африке.
Итак, сам экзамен состоит из 2 частей. И его нужно оплатить. Стоимость 1500 рандов (около 200 долларов США).
А. Первая часть – MCQ - Multi Choice Questions
В. Вторая часть - OSCE – Objective Structured Clinical Examination
А. MCQ
Первый экзамен – письменный; точнее - нужно только отмечать карандашом кружочками правильные ответы в специальных формах.
Экзамен напоминает по стуктуре украинский КРОК – 2. Готовиться к этому экзамену следует по Merck Manual – так советовали, и так оказалось правильно.
За три часа нужно выбрать правильные ответы на 100 вопросов – 75 по медицине, и 25 по медицинской этике. Из пяти предлагаемых вариантов ответов – только один правильный.
Времени на подготовку достаточно, лично я успел пройти все вопросы дважды, первый круг отвечал строго по секундомеру, по одной минуте на вопрос. Если не знал – пропускал. Второй круг я прошел, уже вдумываясь в сложные вопросы, анализируя. Пришлось также поработать резинкой, - исправил ответы на 6 вопросов.
На экзамене запрещено иметь при себе любые предметы кроме карандаша и резинки. Любые попытки воспользоваться подсказкой в виде мобилки, палма, блу-туса или еще каких hi-tec :) пресекаются выдворением из аудитории. Такого не было, к счастью, у нас, и в гробовой тишине слышались только комментарии наблюдателей относительно времени, которое у нас еще осталось.
Всего в зале сидело около 60 иностранцев, большинство из них – черные, затем по количеству на втором месте – мусульмане и индусы. Европейского вида белых я не увидел - ну, разве что один я :).
Вот примерные вопросы по медицине (набрано по памяти, так как во время экзаменов вести любые записи или копировать вопросы запрещено).
CONSIDERING BLISTERS IN SKIN, INDICATE THE ANSWER FROM THE LIST OF STATEMENTS BELOW.
a Bullous pemphigoid is a disease of middle age
b. In pemphigus, the bullae are tense and haemorrhagic
c. Dermatitis herpetiformis occurs in old age
d. Both dermatitis herpetiformis and bullous pemphigoid have subepidermal bulla.
e. Treatment and follow-up can be stopped after a few months because pernphicus ivill burn, itseif out.
A 58-YEAR OLD WOMAN COMPLAINS OF GENERALISED WEAKNESS, SHE WAS DIAGNOSED AS BEING HYPERTENSIVE TWO MONTHS AGO AND HAS A BLOOD PRESSURE OF 165/100. IN SPITE OF TREATMENT WITH ATENOLOL 50 MG DAILY IS HIRSUTE AND OBESE WITH NOTICEABLE WEGHT GAIN OVER THE LAST MONTHS, ASSOCIATED WITH ABDOMINAL STRIAE. HER FASTING GLUCOSE IS NORMAL, BUT SHE DOES HAVE GLYCOSURIA ++. FROM THE LIST BELOW THE MOST RELEVANT INVESTIGATION.
a. ESR
b. Thyroid function tests
c. 24-hour urinary Cortisol level
d. Urea and electrolites
e. Fasting glucose
A MYOCARDIAL INFARCT PRESENTS WITH THE FOLLOWING.
WHICH ONE IS NOT CORRECT
a. Left ventricular failure
b. Initial hypotension.
c. Pulmonary oedema
d. Pain in the left arm
e. Significant arrythmia
IN THE MANAGEMENT OF ADULT ASTHMA
a. inhaled corticosteroids should be prescribed as p.m. (when necessary) doses
b. Oral prednisone is as effective as intravenous hydrocortisone in acute attacks
c. Aminophylline should be used as a first line of treatment
d. Spacer devices are not helpful for adults
e. Oral bronchodilators are as good as inhaled bronchodilators.
SIGNS OF RAISED INTRACRANIAL PRESSURE OF RECENT ONSET ARE ALL OF THE FOLLOWING. WHICH ONE IS NOT CORRECT?
a. Papilledema
b. Vomiting
c. Nystagmus
d. Sixth nerve palsies
e. Headache
IN MANAGEMENT OF ESSENTIAL HYPERTENSION, ALL OF THE FOLLOWING ARE TRUE. WHICH ONE IS NOT CORRECT?
a. Drug treatment should be started as soon as BP > 140/90 is measured on three occasions
b. In patients with diabetes an ACE inhibitor should be used sooner than in non-diabetics
c. Nifedipine 5 mg stat should be given to any patient with BP > 180/110
d. all drugs should be started at the lowest dose possible
e. The aim should be to control BP within 3 months of starting a particular treatment
А вот примерный вопрос по медицинской этике:
SICK CERTIFICATES
a. The doctor may write a sick certificate for a patient that phoned him without exam.
b. The doctor may give sick leave for a period before being consulted by the patient as long as he/she states it on the certificate.
c. It is not necessary to indicate the date of the examination on the certificate.
d. A doctor may refuse to issue a report on the patient if he/she thinks that it is not essenial for the patient.
e. A doctor must always include a detailed diagnosis on the certificate.
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=
Ну, в общем, этот экзамен я сдал. Как именно, я не знаю, ибо процедура информации выглядит так. Закончил тесты – сдаю опросник и экзаменационный лист, расписываюсь, взамен мне выдают листок бумаги, который можно прочитать, только выйдя из аудитории. Там написано, что через 3 дня, начиная с 7 утра, нужно звонить доктору Р. Только при успешной сдаче первого этапа меня допустят ко второму.
Итак, в указанный день я просыпаюсь в 5 утра… бессонница… В 7 утра начинаю автодозвон, но могу пробиться только около 9… Доктор Р. ищет меня в списках… и находит! Говорит: «Поздравляю, Вы сдали...»
Это все довольно лаконично. И приятно! Теперь по телефону нужно записаться на второй этап, он спрашивает, как я хочу: сдавать в 7 утра или в 11.00.
Я выбираю 11 утра, все-таки, у меня дорога в Преторию занимает 3 часа.
В. OSCE
Второй этап через неделю после первого. Никакого отдыха. Бесконечные тренировки на симулированных пациентах, роль которых выполняли мои друзья.
Учеба... зубрежка… недосыпание. Этот период был самый трудный за все время подготовки.
В день экзамена я выехал из дома в 6 утра, в 9:00 был на месте, подремал в машине, переоделся в костюм, в 10:30 – вперед!
На указанном месте явки я застал очередь – идентификация по паспорту,
регистрация, всем на грудь лепят номерки. Мой номер 1377, счастливый :-).
Экзамен должен начаться в 11:00, но где там - ждем до 11:30. Затем нас
заводят в комнату инструктажа. Нас – 50 человек, белых 2 (я в том числе),
пара индусов, пара мусульман, вот весь наш коллектив. Итак, инструктирует
доктор Р. медленно, не спешит, так как за стенкой экзамен продолжается… Ни с того ни с сего к нам врывается какой-то сердитый человек и усиленно жестикулируя, показывает изъятые у какого-то несчастного улики: товарищ пробовал что-то записывать; ну, в общем, шпийоном оказался… выгнали...
Кстати, этот хмурый тип потом оказался моим первым экзаменатором… как оказалось, к несчастью…
Итак, иду на первую станцию. Всех станций – 36, на прохождение каждой отпускают по 5 минут. Номер моей первой станции указан на бирке, прикрепленной к лацкану моего пиджака – №32, затем по кругу – 33, 34, 35, 36, 1, 2…. И так далее, пока не дойду опять до 32. Из 32 станций 14 являются рабочими, остальные – подготовительные. Удар колокола, я сажусь, читаю: обследование диабетической стопы… ну, и далее прилагается легенда… нет ничего проще, как мне кажется.
1. Готовлюсь 5 минут, жду удар колокола, захожу. В комнате симулированный пациент, а за столом этот самый описанный выше хмурый сыч экзаменатор… Здороваюсь, начинаю вежливо интересоваться проблемой…
– Не надо говорить с больным, обследуйте стопу! - сказал раздраженно, как мне показалось.
Больной радостно ложится на кушетку, снимает носки, ноги откровенно воняют…
Никакого диабета нет, но включаю силу воображения... я начинаю обследование с уровня колен и ниже, но этот тип за столом меня обрывает:
– Обследуйте стопу…
Все мои планы рушатся, и я уже без всякого настроения проверяю тактильную и болевую чувствительность, на звонок завершаю, но забываю о
пульсе на голеностопе…. Еще что-то… Экзаменатор что-то нервно
записывает себе в карту, почему-то закрываясь от меня рукой, как будто я
могу что-то разглядеть на расстоянии 3 метров. Я выхожу… расстроен, слышу пульс в висках, усилием воли заставляю себя прочитать условия следующей станции.
2. А они такие: прочитать текст на листке, понять и ответить на вопросы…
Начинаю читать… это Джером К. Джером, знаменитый тонкий британский юмор, тот самый, что при попытке перевода полностью теряет смысл. Текст-то я прочел легко, а вот смысл анекдота в этом урывке не могу понять... Начинается паника, читаю еще раз, пытаясь сконцентрироваться. Трудно читать на табуретке в коридоре... а тут и звонок. Вот и экзаменатор, спрашивает меня про анекдот, который я не понял, вопросы по сути, на два я ответил, а далее – не могу… не читал я в детстве Джерома в оригинале... она это видит и помогает мне изо всех сил… Кто знает, может, завалил станцию, а может и нет.
3. Далее станция повеселее. Реанимация новорожденного. Экзаменатор в
комнате, кукла и набор инструментов. Рассказываю, показываю что и как. Как
отсосом освобождаем слизь, как дышим мешком Амбу, бикарбонат натрия в
пуповину…. Хотел продемонстрировать интубацию, однако оказалось – не нужно!
Налоксон тоже хотел ввести... Он спросил: зачем? Ну как же… после обезболивания роженицы петидином… он понял, что я знаю… Он еще спрашивает у меня подробности, почему я выбрал именно эту маску, а не ту, что рядом лежала, какая частота дыханий, я ему про Апгар что-то говорил… в общем, кажется, успешно.
4. Далее мне предлагают за 5 минут обдумать, а затем еще за 5 минут написать
эссе на тему «Мои прекрасные каникулы» или «Мой лучший школьный учитель».
Немного невпопад, но я наплел сказку, как я люблю проводить отпуск в горах,
катаясь на лыжах… Бред полный, но это первое, что в голову пришло.
Получилась страница. То что нужно.
5. Иду дальше... Условие: пациентка доставлена в приемное отделение с
влагалищным кровотечением алой кровью. На следующей станции я получу антенатальную карту, ее нужно изучить, поставить диагноз и назначить лечение. Ну, беременная, значит… это хорошо. Звонок, смотрю на карту… полно записей… пока читаю, ощущаю, как летит время, еле успеваю поставить диагноз – предлежание плаценты в 30 недель, подтвердить ультразвуком, кесарево сечение, переливание крови... Звонок - и я сажусь на следующий стул… Но увы, что это? – здесь нет задания, над стулом висит табличка: мне предлагают просто посидеть 5 минут и отдохнуть. Приятная неожиданность, осматриваюсь – маленький столик, на нем кувшин с апельсиновым соком, печенье. В горле все пересохло. 5 минут пролетают, и я делаю пересадку на следующую станцию.
6. А вот и «любимая» психиатрия. Женщина, 3 недели после родов, родственники
заметили странное поведение, моя задача – провести психиатрическое
обследование. Захожу, в комнате только «больная», она сидит и смотрит себе на
носки туфель. Крайняя тоска… Молчит, грустная такая… Экзаменатор в наушниках за стенкой, наблюдает за тобой через зеркальное стекло «я тебя вижу, ты меня – нет». На стенке – видеокамера. Кстати, они присутствуют в каждой комнате, то есть весь экзамен еще и записывается на видео. За 5 минут, которые у меня есть, я начинаю бомбардировать мою «несчастную» вопросами по схеме COMBAT-Hallucinations (сознание, ориентация, память, поведение, отношение к болезни, мысли, галлюцинации), но, видя глубокую депрессию, перестраиваюсь на опрос по схеме SIGE CAPS (сон, интерес к жизни, чувство вины, энергия, внимание, аппетит, подвижность, суицидальные мысли и т.д.), кажется, спросил все… Бедная признается, что ее посещают мысли покончить с жизнью. Согласно правилам тут же выясняю, нет ли в ее доме оружия и лекарств… Обещаю ей помочь… мне нужно поговорить с ее родителями… меня прерывает звонок… благодарю симулянтку, убегаю. Она со звонком мгновенно преображается, поднимает голову, улыбается… В двери заходит следующий экзаменуемый, а мне пора двигаться дальше…
7. А дальше – сказка! Станция с пап-мазком. Муляж с влагалищем, зеркало,
стекла, спатула, фиксаж. Вот тут я оторвался по полной программе. Рассказываю экзаменатору, как нужно брать мазок, как истолковать результат по системе CIN и Bethesda. «И тут Остапа понесло…». Он – счастлив, сияет, и с радостью мне сообщает, что станцию я прошел успешно. Единственный, кстати, кто мне это сказал в глаза.
8. Дальше – хуже. На подготовительной станции табличка с 3 фотографиями, на одной – детская рука с кожной патологией, воспаленное ухо с перфорацией барабанной перепонки, ну и, наконец, вульва с белыми выделениями. Краткие комментарии напротив каждой фотографии, например, вульва – это у беременной… Условия задачи – на следующей станции. По фотографиям нужно установить диагноз и назначить лечение. Я по руке установил атопическую экзему, долго колебался, другие картинки тоже успел описать, но времени не было хорошо все обдумать, поэтому остался станцией неудовлетворен… Такого же характера была и следующая станция…
9. Вот условие. Молодой человек, почувствовал острую боль в животе,
доставлен в приемное отделение. Через 5 минут вам покажут его рентген-снимок
груди и живота. Опишите его и поставьте диагноз. Перехожу к снимку и вижу свободный газ под диафрагмой. Ставлю диагноз перфоративной язвы желудка. Описываю рентген.
10. Еще один рентген с переломом локтевого отростка. Написал правильно, как
мне кажется, но в спешке назвал его по ошибке олекранон акромионом... с кем не
бывает. Что делать? Гипс, конечно.
А следующая станция… двойная, 10 минут отдыха, здесь комната с официантками,
стол, на котором печенье, соки, чай, кофе… удобные кресла, можно пообщаться
с другими кандидатами, расслабиться. Пью кофе с молоком и жду своей
очереди… Звонок – вперед! Что станция грядущая готовит?
11. Ах, какая прелесть - инфаркт миокарда! Я уже завелся от адреналина, разбавленного выпитым кофе. Белая женщина, так красиво изображает острую загрудинную боль… Задаю ей вопрос за вопросом, все по делу, LIQOR AAA, PAM FOG FOSS, строчу как из пулемета: локализация, интенсивность боли, качество, радиация, постоянство… факторы, причины… вопросы-то неоднократно отработаны в многочасовых тренировках с ребятами… а женщина стонет от боли, держась за
сердце, но отвечает грамотно. Дальше хочу обследовать… больная приглашается на кушетку, экзаменатор рядом: «Что ищете?»
... Кислородная маска, в вену раствор. Нитроглицерин. Заказываю ЭКГ...
«Там, - говорит - подъем зубца ST в 1-3 отведениях... Что вам еще надо?»
Кровь, конечно, сердечные энзимы.
«А какие?»
Тут я запинаюсь, а действительно, какие? Но ничего, он мне приходит на помощь, называя это… первый раз слышу, но я уже весь напрягся помочь… внутривенно морфин, аспирин 300 мг, не успеваю с бета-блокаторами, как звенит колокол, и я должен уходить. Благодарю больную, а экзаменатор все еще строчит свою карту… напоследок он меня успевает спросить: «А сколько морфина вы назначили?»
«Тридцать милиграмм, конечно..» - отвечаю я и удовлетворенно покидаю станцию.
12. Ну, а вот и знаменитые 10-минутные станции… Видеокамера, стекло,
прозрачное с одной стороны и зеркальное с другой... Ну, как в фильмах.
Экзаменатор снаружи видит и слышит через наушники, внутри я один на один с
больной. Ситуация: женщина с нарисованными синяками и жалобами на болезненное мочеиспускание. Ее бьет муж и неоднократно она приходит в больницу с побоями. Три месяца назад у нее был перелом руки. Итак, поговорить есть о чем. Запускаю алгоритм SAFE (безопасность, насилие, поддержка семьи, план действий) и расспрашиваю о муже-алкоголике, троих детях, разъясняю южноафриканские законы по защите от семейного насилия. Акцентирую на детях: им так жить нельзя, – согласно статистике, они могут вырасти преступниками. Говорю, что ей нужно обращаться в полицию, но это никто не сделает вместо нее. Выясняются удивительные вещи. Ее муж - сам полицейский, поэтому все там шито-крыто, ей некуда пристроить детей. Приют? А еще там проблема у них на сексуальной почве, он жестоко с ней обращается, отсюда и дизурия. Говорю, что временно детей помещу в больницу, мы их обследуем с психологом, заодно и женщину поместим для гинекологическо-урологического обследования. Кроме того, есть еще и группы самоподдержки… таких же несчастных, там она может получить совет... Заодно я смогу быть ее свидетелем в суде, если она захочет подать заявление против мужа… Короче, плел всякую чепуху, но кажется, это прошло…
13. Следующая станция – женщина с хронической головной болью, не поддается
лечению. Давление нормальное. Школьная учительница. Расспрашиваю обо всем,
система за системой, обследую, – благо, времени, наконец, достаточно. Неврологически – все в норме. В конце прихожу к выводу, что это мигрень и назначаю кафергол – кто знает, может, и неправильно. В самом конце зацепился за менопаузу, успел сказать за клонидин, но не успел развить эту великолепную тему, так как прозвенел звонок.
14. А вот и еще одна 10-минутная станция с пациентом один на один. Пациент – ВИЧ позитивная женщина, пришла получить свою порцию лекарств, ее состояние хорошее. Расспрос. Все хорошо. Показывает клочок бумаги 3 х 4 см, на котором карандашом неряшливо написан зидовудин, остальное я не разобрал, какая-то чушь. Расспрашиваю о бой-френде, он кондомы не признает по причине неверия в ВИЧ. А она предохраняется марвелоном. Идиллия. Типичная ситуация в ЮАР. Женщина прибавила в весе за полгода и вообще не чувствует себя особенно больной. А зачем ей брать лишнее в голову? Успеваю расспросить, дать рекомендации, назначить лечение. Говорю, что мне нужно взять у нее анализ крови на CD4, и затем я буду знать, назначать профилактическое лечение от туберкулеза, или нет, а те лекарства, что она мне показала, ей не нужны, кроме зидовудина. Но и этот препарат уже не надо принимать. Курс закончился. Понял, меня хотели проверить на знание лечения ВИЧ-инфицированных. Кажется, разобрался с этим. Звонок – выхожу. Куда дальше? А никуда. Это оказалась последняя станция. А экзамен длился почти 4 часа. Надо же, не заметил, пролетело время незаметно.
Home© Copyright: Dr I Rozumyk, 2006