ВИЧ/СПИД и ХИРУРГИЯ. HIV/AIDS and SURGERY.
(Мысли навеянные побочным влиянием антиретровирусных препаратов)
Олег Мацевич, 2005
Начнем с определений.
ВИЧ (рус.), ВІЛ (укр.) или HIV (англ.) – это ретровирус, который вызывает иммунодефицит человека. Организму требуется около трех месяцев, чтобы выработать антитела, в это же время и становится кровь позитивной, а точнее реактивной. Хотя заразной кровь становится уже через 2 недели. То есть, кровь человека может быть очень заразной, но еще не определяться тестами. Так называемое «окно». Поэтому, кровь нужно всегда считать условно позитивной. Антитела вступают в бой с вирусом и на некоторое время его побеждают. Вирус переходит в «партизанское» положение и начинает свою подрывную деятельность с каждым годом все больше и больше. Примерно лет так через десять, иммунитет уже не может сражаться не только с вирусом, но и с обычными микробами, которые мирно сосуществуют кругом нас, на нашей коже, во рту, … Тут и начинается СПИД – стадия иммунодефицита.
СПИД, СНІД или AIDS – это стадия распространенного иммунодефицита, где любой микроб и вирус начинает с наслаждением и без всякого сопротивления загрызать поверженный организм. Современными анти-HIV препаратами можно на некоторое время (несколько лет) помочь организму отбросить вирус в «партизанское» состояние и сказать нет жующим плоть микробам. Но, к сожалению, это не надолго. Вирус неизбежно победит.
Болезнь достаточно серьезная и с ней достаточно долго живут. Инфицированных становится все больше и больше. Они имеют привычку болеть, и хирургические болезни не исключение. А поскольку, хирургия мое любимое занятие и моя работа, то среди моих пациентов встречаются и ВИЧ-инфицированные, и больные СПИДом. Работа в Африке, где концентрация ВИЧ-инфекции достаточно высокая, вносит свою поправку – среди моих пациентов ВИЧ-инфекция очень популярная. Хотя, вся информация о ВИЧ-статусе пациента глубоко окутана мраком борьбы за права ВИЧ-инфицированных и против дискриминации, существует полулегальная статистика. Информация прозвучала на одном местном хирургическом съезде, что среди хирургических больных поступающих в ургентном порядке до 80% ВИЧ-инфицированные.
Раз речь зашла о цифрах, то вот несколько из них. Помните, что эти цифры уже устаревшие, поскольку они растут очень быстро.
На данный момент более 40 миллионов ВИЧ/СПИД людей по всему миру. И по прогнозам в 2010 году число смертей превысит пандемию бубонной чумы.
Из них 96% живут в развивающихся странах. И большинство из них локализованы в районах суб-Сахары Африки.
В Ботсване – 37% населения имеют ВИЧ/СПИД, в Свазиленде – 39%.
70% от всех инфицированных – женщины.
Что интересно, способ заражения значительно отличается от национальных особенностей. Так в России 90% ВИЧ передается парантерально, то есть через пользование инфицированными иглами. В то время как в Африке, все наоборот, самый распространенный путь – сексуальные контакты. Возможно, играет роль теплый климат – вечное лето, необразованность, а по сему и легкая доступность сексуальных контактов. Еще тут разрешено мужу иметь несколько жен. Ситуация очень простая. Муж проснулся, сорвал с дерева банан и бегом к жене. Жена – женой, а двери у него открыты для всех. Вот такая она природа. Так ВИЧ кочует из одной семьи в другую.
Теперь поближе к хирургии. Наверно нет такого хирурга, который бы никогда не поранился во время операции (кололся, резался, ранился об переломанный кусок кости и т.д.). Некоторые хирурги, так и продолжают колоться; другие, сделали вывод и сменили свою хирургическую технику, тем самым свели возможность получить травму до минимума. Но есть и хирурги, которые продолжают колоть и резать своего ассистента. Берегитесь таких хирургов.
О способах обезопасить себя немножко попозже, когда вы полностью поймете в этом потребность.
В Сан Франциско проведено проспективное исследование, в которое было включено 1307 пациентов. Прямой контакт персонала хирургической бригады с кровью пациента наблюдался в 6,7%. А парентеральный контакт с кровью (контакт с повреждением кожи хирурга) случился в 1.7%. Все хирурги были предупреждены, что пациенты потенциально инфицированные, и хирурги были максимально осторожны. Следует ожидать более высокий уровень профессиональных повреждений в других госпиталях, где нет хирургической настороженности.
Кололись, и будем колоться. Риск то небольшой.
При уколе контаминированной ВИЧ инъекционной иглой риск 0,3%. При уколе шовной иглой риск пока неизвестный. Много это, или мало. Думаю, каждый хирург решит это для себя сам. Скажу только одно, что шанс есть всегда. Если еще учесть «окно», первые 3 месяца, когда максимально заразная кровь больного будет негативная при тестировании. Риск заражения возрастает в 16 раз при глубоком уколе, в 5 раз – если на игле видно кровь, в 6 раз – если у пациента продвинутая стадия СПИДа. А профилактическое назначение антиретровирусных препаратов снижает риск сероконверсии на 80%.
Чем больше вирусов в крови пациента и чем глубже и чаще колемся, тем больше шансов получить профессиональную болезнь.
О заражении вирусами гепатита В и С речь идти не будет, хотя заразиться намного легче, и результат цирроза или гепароцеллюлярного рака такой же страшный, как и при ВИЧ. Правда от гепатита В существует достаточно эффективная вакцина, но быть подверженным риску заражения все равно не хочется.
В своей хирургической практике я тоже не исключение, кололся и не раз. Правда, ассистентов пока не колол.
Какие в Африке меры осторожности, СПИД же кругом.
Да, это и есть первая мера – кругом СПИД, а точнее ВИЧ. Кровь каждого пациента расценивается потенциально опасной.
Дальше уже твое личное дело, хочешь пользуйся, хочешь нет. Все в наличии есть.
Маски с прозрачным пластиком защищающим глаза. Я пользуюсь очками, так мне намного удобнее. Мне пластик немножко искажает видимость и запотевает.
Резиновые сапоги до колен.
Пластиковый фартук.
Две пары перчаток. Сначала было немножко неудобно, но потом привык, сейчас никаких жалоб. Даже в одной паре как-то оперировать неудобно, как голыми руками. Говорят, что две пары снижают риск на 80%. Как только есть намек на повреждение перчатки, меняю не задумываясь.
Тупые атравматичские иглы для закрытия живота. Пока пользуюсь редко, но все есть в наличии.
Техника. Это каждый хирург делает по-своему. Не прикасаться к игле пальцами, для этого есть инструменты. Колюще-режущие инструменты не передавать из рук в руки, а только через лоток. Не экономить атравматику, срезать иглу, когда нитка короткая. Не паниковать и не шить, когда сильно кровит. Улучшать технику оперирования. Чем лучше техника и больше опыт, тем меньше проблем. Не оперировать уставшим. И так далее…
Укололся, а пациент реактивный. Профилактическое антиретровирусное лечение бесплатно. Говорят, уменьшает риск на 80%. Думаю, стоит.
Наплывают воспоминания, и сравнивается моя работа в Украине. Может, сейчас все изменилось к лучшему, но тогда все было так.
Все себя уверяли, что ВИЧ в Украине мало и именно этот пациент чистый (о гепатитах никто и не вспоминал). Потом, замочив уколотый палец в спирт, продолжали оперировать. Резиновые сапоги и маски с пластиком только на бумаге.
Перчатки, если больной перед операцией купит, были, одна пара на всю операцию. Если вдруг случилась на перчатке дырочка, медсестра предложит дырочку вытянуть и перевязать ниточкой. Если больной перчаток не купил, найдутся повторно стерилизированные одноразовые перчатки, тоже одна пара.
Тупые иглы, конечно, есть, но они тупые не по назначению, а от многоразового использования.
Техника оперирования зависит в той же мере от каждого хирурга, с тем только исключением, что оперируя, хирург думает, как бы на этом пациенте заработать и сдать помягче начмеду смену.
Укололся. Все тестирования крови пациента и профилактическое антиретровирусное лечение заключается в одном слове «Блядь!» во время укола. Его можно для надежности повторить несколько раз во время промывания пальца спиртом и завязывания дырочки на перчатке ниточкой.
Где легче что-то подхватить через кровь пациента, у каждого будет свой вывод.
Первые навязчивые мысли о тестировании на ВИЧ начали посещать мою голову во время подготовки к экзаменам. На экзамене, как минимум один вопрос по консультированию пациента до или после тестирования, по профилактике, диагностике и лечению. Как раз и прошел год, пора проверяться. Времени не хватает, тестирование потихоньку откладывается.
Тяжелое дежурство (почти вся ночь в операционной). На следующий день на обходе тяжелая ВИЧ-инфицированная больная в реанимации нуждается в релапаротомии. Борьба за операционную. Потом насыщенный прием больных. Под конец рабочего дня усталость отгоняет звонок: «Доктор, ваша больная в операционной». Иду, оперирую. Обычные меры предосторожности, как и всегда. Дополнительно предупреждаю операционную бригаду: «Будьте осторожны». Операция достаточно тяжелая, хирург на предыдущей операции сделал минимум из минимума, что бы не сказать, что не сделал ничего, а может, и навредил. В животе множественные абсцессы, несколько дырок в кишках, все инфильтрированное и рыхлое. Резекция, илеостома, ставлю полиэтиленовую пленку на кишки, редкие швы на брюшную стенку, больная нуждается в планированной релапаротомии и санации. И на предпоследнем шве хирургическая игла прорезает рыхлые ткани брюшной стенки и через две перчатки впивается мне в палец. Автоматически, по украинской привычке, вырывается профилактическое заклинание одним словом «Блядь!». Срываю перчатки и смываю с пальца каплю крови хлоргекседином, выдавливаю еще несколько капель крови, мою палец. Одеваю две перчатки и заканчиваю операцию. Анестезиолог по моей просьбе и с пониманием берет у больной кровь и вручает пробирку мне. Увожу больную в реанимацию, с больной все хорошо.
Уже около 18.00. Направляюсь в приемное отделение и нахожу дежурного врача, объясняю ситуацию. Она обследует поврежденный палец, делает записи в моем файле. Вызывает специальную медсестру, которая проводит со мной консультацию перед тестом и делает быстрый тест. Пока он готовится, две минуты, она забирает 5 мл моей крови в пробирку для подтверждающего, более точного теста. Тем временем, на тестовой полоске, меняет цвет контрольная полоска и больше ничего не происходит. Ура, на этот раз моя кровь нереактивная. Две пробирки с моей кровью и кровью больной отсылаются в лабораторию для подтверждения. А дежурный доктор выдала мне три антиретровирусных препарата на три дня до окончательных результатов крови. Она весело подбодрила меня: «Я уже второй раз профилактически принимаю препараты. Сегодня у меня 20-й день. Терпимо».
В моих руках оказались три пакетика. Надписи на них инструктировали: Ламивудин – 1 таблетка дважды в день; Индинавир – две капсулы каждые восемь часов; Зидовудин – две капсулы каждые четыре часа. На каждом пакетике около десятка побочных эффектов. И так, для начала три дня.
На этом этапе возник риторический вопрос: Пить, или не пить? Немного поразмыслив, я принимаю решение – ПИТЬ. От судьбы не убежишь. Обещают снижение риска заражения. По крайней мере, совесть будет чистой, сделал все что мог. Да и будет это хорошим наказанием и наукой, как избежать уколов.
После таких грустнооптимистических размышлений я выпил первые два препарата, завел будильник на каждые четыре часа и отправился домой обрадовать жену.
Три дня пробежали в бешеном принимании таблеток. Даже ночью при звуке будильника просыпался, выпивал таблетки и снова на 4 часа в сон. Пока общее состояние не страдало. Только утренние приливы тошноты и звон будильника напоминали о полном кармане таблеток. К третьему дню таблетки начали иссякать. И я пошел на визит к моему доктору. Она поинтересовалась моим самочувствием и с радостью отметила, что и ее профилактика переносится легко. Кровь пациента была реактивной, а моя – не реагировала. Это значит, что проводить мне профилактику еще 25 дней. Тесты крови и функции печени позволили мне продолжить прием медикаментов, и молоденькая доктор выписала мне лечение на 25 дней. Поблагодарив коллегу, я отправился в аптеку за пакетиками.
Выдавали мне препараты каждые пять дней, а вдруг я не смогу принимать препараты из-за побочных явлений. На этот раз курс немножко отличался, я мог спокойно спать ночью, Зидовудин уже каждые восемь часов.
Наплывы утренней тошноты стали не такими резкими и переносились легче. К 10-му дню я отметил сонливость и легкую утомляемость, которые преследовали меня до окончания курса. Все это время я работал по полной программе, включая ночные дежурства. Препараты работе не мешали, но желание прилечь и даже поспать меня не покидало.
У коллег появилась шутка: «Олег, у тебя будильник пищит, пора таблетку от СПИДа пить».
С 15 дня начались боли в правом ухе, голове и зубах. С моим дантистом мы решили, что формируется абсцесс в корне зуба. И на антибиотиках боль ушла. Было ли это побочным явлением, или просто совпадение, не знаю.
Последние 5 дней тошнота даже заставляла глазами подыскивать безопасное место для извержения содержимого желудка, но, к счастью, мотилиум этого не допустил. А вот желанию поспать после работы я уже не сопротивлялся.
Так и прошел двадцативосьмидневный профилактическо-наказательный курс лечения.
Госпиталю мое лечение стоило всего 605 рандов (примерно 100долларов). Мне – 28 дней размышлений с жесткими выводами на счет моей хирургической техники и, конечно, немного здоровья.
Помогло ли мне это избежать неприятностей в этот раз, покажет только время. А следующего раза лучше не допускать.
Не знаю, удалось ли мне высветить часть проблемы взаимосуществования ВИЧ и хирургии, но хочется думать, что кто-то под влиянием моего опыта задумается и сумеет предотвратить катастрофу во время операции для себя и для кого-то.
© Copyright: Oleh Matsevych, 2005